作者                  作者单位

李亚萍 吉林大学第二医院眼科医院，吉林 长春 130041

王玲   吉林大学第二医院眼科医院，吉林 长春 130041

李光宇 吉林大学第二医院眼科医院，吉林 长春 130041

苏冠方 吉林大学第二医院眼科医院，吉林 长春 130041

孙大军 吉林大学第二医院眼科医院，吉林 长春 130041

刘早霞 吉林大学第二医院眼科医院，吉林 长春 130041

吴雅臻 吉林大学第二医院眼科医院，吉林 长春 130041

老年黄斑变性(AMD)分为萎缩型和渗出型，渗出型AMD的发展结果是脉络膜新生血管(CNV)的形成。CNV是渗出型AMD视力恶化的主要原因。CNV的明确诊断和病理分期是渗出型AMD治疗的关键。目前国际上尚无统一的CNV分类标准〔1〕。前期研究中我们根据渗出型AMD的脉络膜吲哚青绿造影(ICGA)与组织病理学特点将CNV分为活动期、消退期和静止期〔2〕。本研究进一步探讨活动期、消退期和静止期CNV的组织病理和超微结构特点，对CNV的发生、发展和转归深入理解。

1 材料与方法

1.1 资料

2001～2008年，我院确诊的渗出型AMD患者22例22只眼，年龄54～81(平均67.9)岁;男16例，女性6例。视力范围：指数/30 cm～0.4，均行ICGA检查将CNV膜分期：活动期9例;消退期9例;静止期4例，均行玻璃体切割术联合视网膜下CNV膜取出手术。术中获取的CNV膜标本进行病理学检查。

1.2 方法

1.2.1 ICGA检查方法

应用德国海德堡共焦激光扫描系统(HRA)，将25 mg吲哚青绿(辽阳第三制药厂生产)用注射用水溶解成3 ml溶液。取少量溶液进行稀释，在肘前静脉注射稀释液1 ml作过敏试验。如无过敏反应，在5 s内肘前静脉快速注射完必。同时启动同步计时器、图像监视和录像系统，在图像监视器上观察ICGA图像，选取合适的图像存入图像分析系统，备作后处理。

1.2.2 组织学观察

22例CNV膜标本用10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，切片，HE染色，光镜进行观察，细胞的判定参照文献〔3，4〕。1%四氧化锇后固定，切片，双氧铀醋酸铅柠檬酸盐环氧染色后，用JEM100电镜进行观察。CD68标记巨噬细胞的免疫组化。

1.3 统计学方法

应用SAS软件，数据处理采用秩和检验。

2 结 果

2.1 CNV膜的病理组织成分

ICGA检查发现，活动期CNV 9只眼,早、中、晚期都可见CNV强荧光;消退期CNV9只眼，CNV强荧光仅在中、晚期出现或仅在晚期出现，无明显荧光素渗漏;静止期CNV 4只眼，仅有中、晚期瘢痕的假荧光。光镜和透射电镜对比分析CNV膜的细胞和细胞外基质成分(ECM)。CNV膜内含有血管内皮细胞(VEC)、周细胞、色素上皮细胞(RPE)、色素性细胞、胶原纤维、巨噬细胞、单核淋巴细胞、成纤维细胞，按顺序依次减少，具体在每个标本中的含量、分布见表1。表1 CNV膜的细胞和ECM(略)

2.2 CNV膜光镜观察

活动期CNV膜：可见大量新生血管()，无RPE细胞、色素性细胞和纤维组织或有少量的色素性细胞(+)散在分布于CNV内或将CNV部分包围，与消退期、静止期相比有显著差异(P<0.05)。消退期CNV膜：可见有少量或较多的新生血管(+、)和较多的色素性细胞(、+)在新生血管腔周围或将CNV膜包围，并可见较多的慢性炎性细胞(巨噬细胞 、白细胞、单核淋巴细胞)位于CNV旁或色素细胞旁，与消退期、静止期相比有显著差异(P<0.05)。有的巨噬细胞已吞噬色素，纤维组织比活动期多见。1例CNV膜标本的一侧有RPE细胞，见图1。静止期CNV膜：见比消退期更少的新生血管或无新生血管(+、-)，少量的色素细胞，高密度的纤维组织，与活动期相比有显著性意义(P<0.05) 。

2.3 CNV膜透射电镜观察

活动期CNV膜：血管内皮细胞肥大，代谢旺盛，细胞器(线粒体、粗面内质网)丰富，血管腔狭窄，大多数血管是不成熟的。新生血管腔旁有散在、少量的色素细胞，色素细胞含有色素颗粒，色素细胞膜无微绒毛。CNV中可见薄的基底膜，散在少量色素细胞，偶见巨噬细胞。消退期CNV：血管内皮细胞器、细胞浆较活动期CNV膜减少，血管腔较宽大。血管内皮细胞膜有窗孔，可见较多的色素细胞，细胞无正常形态，见圆形、梭形等，含有色素多少不等，细胞间紧密连接不成熟，无微绒毛。CNV中可见较多的巨噬细胞，有的巨噬细胞已吞噬色素，少量淋巴细胞、白细胞。细胞间可见少量的胶原纤维。静止期CNV：少见血管内皮细胞，细胞形态扁平，细胞浆、细胞器已明显稀少，且基底膜分层增厚，见大量胶原纤维，紧密环绕在血管周围，见图2。

3 讨 论

CNV膜的组成分为新生血管、细胞和基质三部分。细胞成分除VEC及周细胞外，主要为色素性细胞和成纤维细胞，其次是炎症细胞如巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞，有的还发现彗星状细胞、肌纤维母细胞、光感受器等。新生血管的基本成分是VEC和周细胞。本研究发现CNV膜内含有VEC、周细胞、色素性细胞、胶原纤维、成纤维细胞、巨噬细胞、白细胞、单核淋巴细胞。

本研究发现随着CNV病程的进展到退化，新生血管逐渐减少。血管内皮细胞从肥大，代谢旺盛，血管腔狭窄，基底膜很薄，到血管内皮细胞扁瘦，代谢下降，血管腔增宽，基底膜分层、增厚，最后CNV膜纤维瘢痕化。

本研究中，活动期CNV含有大量的新生血管，无RPE、纤维组织包裹;电镜发现大多数血管是不成熟，所以造影时，ICG染料很容易渗漏。消退期CNV含少量的新生血管，周围有大量的色素性细胞包围，并见纤维组织，ICG与血浆蛋白结合成大分子无法穿透色素细胞、纤维组织包裹，所以造影中显示CNV周围一圈低荧光。CNV中可见较多的巨噬细胞，少量淋巴细胞出现，说明已有组织出血、破坏、退化。静止期CNV有极少的新生血管、色素细胞，含高密度的纤维组织，无ICG的染料渗漏，ICG染料不能穿透高密度的纤维组织的包裹。电镜：少见血管内皮细胞，大量胶原纤维，紧密环绕在血管周围，且已少见巨噬细胞、淋巴细胞、色素细胞，因而病情趋于静止。故CNV膜的病程发展不同时期膜内的各组织成分、各成分多少、分布各不相同，主要依赖于新生血管的数量、成熟程度、色素细胞的包裹、纤维组织的多少的组织病理变化特点。

本研究中的CNV膜标本来源有限，另外因CNV膜标本很小，不能同时做光镜、电镜观察，只能在不同的时期各选出几例做电镜检察。研究还有待于大样本的研究。

【参考文献】

1 Masami Nakajima，Hiroyuki Shimada，Misao Sato,et al.Indocyanine green angiography and histopathology of choroidal neovascular membrane in agerelated macular degeneration〔J〕.Jpn J Ophthalmol，2000;44：3607.

2 李亚萍，黎晓新，张晓光，等.渗出性老年性黄斑变性脉络膜新生血管的吲哚青绿血管造影与组织病理变化的相关性研究〔J〕.中华眼底病杂志，2004;20(2)： 6972.

3 Kampik A，Kenyon KR，Michels RG,et al.Epiretinal and vitreous membranes.Comparative study of 56 cases〔J〕.Arch Ophthalmol，1981;99:144554.

4 Green WR，Retina.In：Spencer WH,ed.Ophthalmic pathology：an aatlas and text.3rd ed.Philadelphia：WB Sauders，1985;.