剖宫产疤痕妊娠(CSP)是受精卵种植于剖宫产疤痕处的异位妊娠，是剖宫产术后的远期并发症之一。CSP属于异位妊娠的一种，临床上容易误诊，若处理不当，会因大出血或子宫破裂而切除子宫，丧失生育能力，严重时危及生命。CSP继续妊娠则有可能导致胎盘植入或腹腔妊娠。近年来随着剖宫产率的增加，原来发生率较低的CSP逐渐增加。本文对我院2010年1月~2012年3月收治的8例CSP进行回顾性分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般情况：2010年1月~2012年3月我院共收治确诊为CSP的患者8例，年龄27~42岁，平均（33.5±4.57）岁。剖宫产次数：1次剖宫产史6例，两次剖宫产史2例。距前次剖宫产时间1~12年，平均（4.88±3.87）年。
1.2临床表现：8例患者均有停经史，停经时间为40~78 d。其中3例为停经伴阴道流血或人工流产（人流）或清宫后持续阴道流血为主要症状就诊，4例因停经后经B超检查发现子宫瘢痕妊娠，但无明显伴随症状，1例为钳刮术中及术后大出血经开腹手术诊断。
1.3辅助检查及诊断：血β-HCG检查均升高(正常为0～10 U／L)，为196~47 719 U／L，平均11 348.7 U／L。8例患者均做经阴道彩色多普勒超声检查。
1.4治疗方法：根据患者入院时疾病的轻重程度及其自身状况选择了不同的治疗方案：①药物治疗加B超引导下清宫术。药物为甲氨蝶呤(MTX)20 mg，1次/d肌内注射，连续5 d，同时加用米非司酮150 mg口服，用药1个疗程结束后在B超引导下行清宫术，清宫后宫腔填塞纱布止血，48 h后B超监视下取纱，视阴道流血量决定是否继续填塞。无明显阴道出血后可予出院，每周回院复查血HCG及B超。②手术治疗，经腹子宫下段病灶清除术或子宫切除术。
1.5判断标准：治愈：出院时阴道流血少，复查B超提示子宫切口处无明显占位，出院后每周HCG下降直至恢复正常；失败：指患者最终切除子宫。
2结果
2.1诊断结果：8例中有3例初诊误诊，其中1例诊断为稽留流产门诊行清宫术，1例诊断为宫内早孕行人流术，1例诊断为宫内早孕11周行钳刮术。8例中7例均经阴道彩色多普勒超声检查确诊(其中5例直接行彩超检查确诊为CSP，2例初次彩超诊断为宫内早孕，术后阴道流血不止后再次行彩超检查确诊为CSP)；另1例为手术后确诊，该例诊断为宫内早孕11周行钳刮术，术中、术后大出血达1 700 ml而行急诊开腹子宫全切除术，术后确诊为CSP。
2.2治疗效果：药物治疗加B超引导下清宫术治疗共7例，成功7例，成功率100％。手术治疗1例，失败1例。
3讨论
3.1CSP的发病率及发生机制：剖宫产疤痕妊娠是剖宫产特有的远期并发症之一，文献报道CSP发生率达到1／1 221［1］~1／2 226［2］，占所有异位妊娠的6.1％。近十多年来我国剖宫产率在不断增加，CSP患者人数也逐渐增多。目前对剖宫产疤痕妊娠的形成机制认识仍不清楚，目前认为原因可能如下：①剖宫产术破坏了子宫壁的完整性，局部子宫内膜发育缺陷，形成宽大疤痕，子宫肌层连续性中断而形成窦道通向宫腔，容易成为胚胎着床的危险区域。②多次宫腔操作引起子宫内膜炎、子宫内膜损伤、子宫肌炎，蜕膜发育不良，不利于受精卵着床于正常子宫内膜位置而转至子宫峡部位置种植或部分绒毛伸入剖宫产疤痕内。③孕卵在通过宫腔时子宫内膜还没有种植能力或剖宫产术后峡部瘢痕位于子宫前壁影响孕卵着床而致使异位妊娠［3］。另外，由于体外受精-胚胎移植技术的广泛应用，多胚胎移植也增加了CSP的发生几率。
3.2CSP诊断及鉴别诊断：CSP患者有剖宫产史，停经史，多为停经伴阴道流血，血或尿HCG阳性。早期临床表现无特异性。本组资料8例病例中有3例初诊误诊，占37.50％，误诊率高。由于漏诊和误诊后易行人工流产、药物流产或清宫术而导致子宫大出血甚至切除子宫等严重不良后果，提高对CSP的警惕性和准确诊断该病十分重要。CSP的诊断主要靠辅助检查，尤其是超声检查，诊断标准［4］：①宫腔内无孕囊；②子宫颈管内无孕囊；③孕囊或混合性包块位于剖宫产疤痕处，孕囊内有或无胚芽和胎心；④孕囊与膀胱壁间的子宫肌壁缺失，或者肌层变薄、部分缺损；⑤附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液体（CSP破裂除外）。经阴道、经腹部彩色多普勒超声各具有其特点，经阴道彩超优势的为宫颈及子宫下段成像清晰，利于观察孕囊与剖宫产疤痕的关系，同时可了解孕囊种植的部位和血流情况；经腹部超声则利于显示孕囊或包块突向膀胱的程度。因此联合经阴道及经腹部彩超检查更有利于全面了解病变的程度和选择治疗方案。CSP需与先兆流产、宫颈妊娠、不全流产、稽留流产等相鉴别。从症状上CSP难以与先兆流产相鉴别，主要依靠超声检查，先兆流产患者超声检查可见宫内完整孕囊，子宫下段无异常回声及异常血流。宫颈妊娠最易与子宫瘢痕妊娠混淆，因两者位置相近，但宫颈妊娠一般无腹痛，妇检可见宫颈显著膨大呈桶状，宫颈变软变蓝，内口紧闭，外口部分扩张，超声提示妊娠物位于宫颈管内。不全流产患者有部分妊娠物排出史且宫颈口已扩张，或有部分妊娠物嵌顿于宫颈口，超声检查可见宫腔下段至宫颈管内妊娠组织，其周围无血流信号。稽留流产患者胎儿已死于宫腔中，检测HCG会明显下降。因此超声检查和HCG监测对CSP的鉴别诊断和监测有重要意义，临床上应强调掌握CSP的超声诊断标准，重视超声检查结果，以提高CSP的诊断准确率，减少漏诊和误诊。
3.3CSP的治疗：CSP的治疗方案目前还没有统一的指南。文献报道和临床使用的方法很多，从早期中药天花粉、羊膜腔内注入药物、单纯的MTX等的使用，发展到现在全身和局部的综合治疗。总的治疗原则应为终止妊娠、去除病灶、保障患者生命安全，尽可能保留生育能力。近年子宫动脉栓塞术（UAE）、腹腔镜、宫腔镜等新方法在CSP的治疗中应用越来越多。目前常用的介入治疗方法采用双侧子宫动脉超选择性插管，注入MTX后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，1周内再在B超引导下行刮宫术或吸宫术，血β-HCG下降快，可明显缩短住院时间。邵华江等研究表明，在子宫动脉灌注MTX后再行UAE，可达到化疗杀伤和缺血损伤的双重杀胚作用，提高疗效［5］。该方法特别适用于出血多、出血凶猛，HCG值高，彩超检查提示病灶较大并血流丰富，且有强烈的保留子宫愿望者。宫腔镜可以清楚辨认孕囊着床的部位并镜下切除疤痕处的异位妊娠病灶，腹腔镜则适用于孕囊突向膀胱或者肌壁的CSP患者。开腹子宫切除术主要用于CSP破裂大出血或其他治疗失败时的紧急处理，现应用较少。有作者提出清宫术适用于药物治疗后出血少，血β-HCG＜100 IU/L，妊娠物≤3 cm，距离子宫浆膜层≥2 mm，彩超血流不丰富者［6］。本资料8例患者的治疗中7例均采用MTX全身药物治疗加B超引导下清宫术。考虑到CSP患者行清宫术易导致大出血而采用清宫术前予肌内注射MTX全身用药杀胚治疗，但不需等到血β-HCG明显下降，对于妊娠物距离子宫浆膜层≥2 mm者即在手术室予行B超监视下清宫术，清宫后常规宫腔填塞纱布止血，术后定时B超监测盆腔情况以早期发现子宫破裂、腹腔内出血。该治疗方案取得很好的临床治疗效果，7例患者均治愈，术后无因腹腔内出血转开腹手术者，也缩短了住院时间。但总的治疗例数较少，因此应进一步积累资料并观察和总结。
随着对CSP认识的深入、超声技术的发展和治疗手段的进展，对于有剖宫产史的患者，一旦确定妊娠均应尽早B超检查，排除子宫瘢痕妊娠等危险因素，切忌盲目清宫终止妊娠。对CSP患者要采用有效适合的治疗，尽可能地减少出血，避免子宫切除。
4参考文献
［1］Jiao LZ，Zhao J，Wan XR，et al.Diagonosis and treatment of cesarean scar pregnancy［J］.Chin Med Sci J，2008，23(1)：10.
［2］Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.Firsttrimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine Caesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003,21(3)：220.
［3］朱新美.剖宫产术后疤痕妊娠的临床研究［J］.吉林医学，2011，32（35）：7532.
［4］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］. BJOG:An International Journal of Obstetrics & Gynaecology,2007，114(3)： 253.
［5］邵华江，马建婷，徐丽萍，等.剖宫产瘢痕妊娠并发大出血处理方法探讨［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，5（5）：399.
［6］穆红茹.剖宫产术后瘢痕部位妊娠的早期诊断与治疗进展［J］.医学理论与实践，2010，23（5）：522.
