早期小切口手术治疗小儿脓胸122 例
陕西省榆林市第一医院(榆林718000) 　丁晓权　刘延风3 　马志刚　毕　红　
主题词　脓胸,外科手术　儿童
我院从1991 年至2001 年对122 例脓胸患儿行早期小切口手术治疗, 效果满意, 现报告如下。
临床资料
1　一般资料　本组122 例中, 男性76 例, 女性46 例, 年龄3～ 15 岁。原发灶为呼吸系统感染者102 例, 呼吸系统以外感染者20 例(其中胸外伤所致4 例)。右侧脓胸78 例, 左侧44 例; 全脓胸80 例, 局限性42 例。病儿均表现为不同程度的急性炎症反应和呼吸功能障碍。术前均经内科抗生素及胸腔穿刺抽脓治疗, 98 例曾行胸腔闭式引流。发病至手术时间8～ 20d。
2　手术方法　手术均采用气管插管静脉复合麻醉, 取健侧卧位, 其下稍垫高, 位于肩胛下角下约2cm , 腋前后线之间作5～ 6cm 长的切口。逐层切开皮肤皮下及肌层, 骨膜下切除第六肋, 长约4～ 5cm 一段, 经肋床进胸。术中见脓腔内多为粘稠脓液, 脓块状如胶冻样, 脓腔多呈多房性。吸净脓液, 彻底清除脓块显露出被纤维板束缚、压迫萎缩的肺, 肺表面均形成程度不等的纤维素性包裹或纤维板, 其厚度0. 05～ 0. 4cm。于纤维板易剥脱处, 切开纤维板, 解放出一部分肺组织, 最好先分出叶间裂, 用肺钳夹持肺组织牵拉, 很易剥离纤维板。纤维板尽量充分剥脱, 上至胸膜顶, 下至膈肌
和肋膈角, 内至心包以膈神经为准, 使肺充分解放, 复张后肺充满胸腔。壁层胸膜也同样需大部分剥除, 因壁层胸膜纤维素收缩可致肋间隙狭窄, 胸廓塌陷, 后期脊柱侧弯, 为提高小儿后期生存质量, 力争将增厚的壁层胸膜大部分剥除, 个别粘连552 陕西医学杂志2003 年6 月第32 卷第6 期紧密处强行剥离, 可致出血, 我们采用在较易剥脱胸膜处剥离, 后逐步靠近粘连紧密处, 并可遗留粘连紧密处部分壁层纤维板。胸膜顶壁层胸膜如粘连紧密, 可放弃剥脱, 以免损伤锁骨下动、静脉或神经, 这样能缩短手术时间, 减轻麻醉负担, 安全性增大。对小的支气管胸膜瘘, 廓清后, 可直接缝
合修补或利用附近健康组织加盖。对肺脓肿较大或坏疽肺组织难以修复者, 可施行肺叶或全肺切除术。本组2 例, 因肺脓肿巨大整个肺坏疽而不得不行全肺切除术。肺坏疽局限于肺叶者8 例, 其中上叶3 例, 下叶5 例, 均行肺叶切除术。关胸前, 用0. 2% 甲硝唑反复冲洗胸腔并浸泡10m in。因术后肺破口漏气或血胸均影响肺复张, 是手术失败的主要原因。因此, 术后胸腔上下安置引流管, 下面为粗管, 以保证引流通畅, 必要时加负压吸引。
3　结　果　本组无手术死亡。大多数病儿术后3d 体温恢复正常, 中毒症状消失。X 线胸片见肺膨胀满意, 因我们切除了大部壁层胸膜, 肺野透亮度良好, 避免了简化纤维板剥脱术保留壁层胸膜所致的透亮度减低的弊端[ 1 ]。经6 个月至8 年的随访, 效果满意, 无1 例复发。
讨　论
过去传统地认为急性脓胸经4～ 6 周不愈, 即转变为慢性脓胸[ 2 ]。我们认为只要脓胸形成纤维素包膜或纤维板对肺有束缚, 脓腔不因脓液引流而改变, 同时脓腔内呈多房性, 并有胶冻样脓块形成就已成为慢性脓胸。本组1 例病儿, 从发病至手术仅8d 时间, 开胸后见有大量胶冻样脓块, 肺已被纤维性包膜束缚。术中麻醉师充气肺而不能膨胀。近年来, 随着抗生素的广泛应用, 肺炎双球菌、链球菌所致的脓胸逐渐减少, 而金黄色葡萄球菌所致的脓胸却大幅度增多[ 3 ]。此种细菌感染可较早形成胶冻样脓块, 及纤维素沉积, 包裹肺脏, 致肺膨胀不良。上述从发病至手术仅8d 的患儿, 胸穿液培养为金黄色葡萄球菌感染。所以早期手术行胸腔廓清术加纤维素包膜或纤维板剥脱术, 手术简单易行, 出血少, 避免大面积损伤肺组织, 术后住院时间短, 肺膨胀满意, 胸廓塌陷、脊柱侧弯也不同程度得到矫正。
小儿脓胸标准的手术切口为后外侧切口, 创伤大, 出血多, 影响美观。由于小儿肋骨弹性好, 柔韧度大, 开胸器撑开后, 可有较好的显露。我们采用了小切口开胸, 同时请麻醉师在麻醉中加用肌松剂。手术证实, 这种切口具有标准后外侧切口能满意清除胸膜腔脓块, 彻底切除纤维板, 同时能处理肺部病灶等优点。而且, 创伤小、失血少、美观,术后恢复快, 易于被患儿及家属接受。
胸膜纤维板剥脱术适应于: ①肺脓肿较大合并瘘者; ②多房性脓腔; ③经胸腔穿刺或闭式引流后, 肺不能膨胀, 残留有脓腔者; ④经内科保守治疗, 1 周以上未见好转或病情恶化者; ⑤大量胸腔积液, 脓液粘稠, 甚至呈胶冻样, 胸片见肺野密度增高者。
手术中需注意以下几点: ①切口选择要适当,根据X 线片决定。一般在第六肋, 这样上下兼顾;②切除肋骨必须有4～ 5cm 长, 放置开胸器时应给肌松剂, 可充分显露; ③从纤维板容易剥脱处开始, 必须先暴露出一部分肺组织便于牵拉, 为此,
应先找出叶间裂, 切忌从病灶处开始剥离; ④尽可能将壁层胸膜剥脱。
4 对合并支气管胸膜瘘, 在行纤维板剥脱术的同时, 清除瘘口周围的脓苔及失活组织, 直接缝合后将肋间肌或纵隔胸膜加以包埋加固, 均可愈合。对大的瘘口或肺表面筛状瘘(多发瘘) , 无法修补, 只能行全肺或肺叶切除术。
综上所述, 小切口纤维板剥脱术是治疗小儿脓胸理想的方法。早期充分松解纤维性包膜纤维板, 消除了其对肺、膈肌和胸廓的束缚, 使肺膨胀,消灭了脓腔, 减少对肺功能的损害, 改善了呼吸功能, 并可不同程度地纠正了由于纤维板挛缩引起的胸廓塌陷变形和脊柱侧弯。可明显缩短病程, 减少费用, 避免人长期体质消耗; 早期小切口纤维板剥脱, 操作方便、剥脱容易、肺创伤小、渗血少、美观较易被患者接受。
参考文献
1　谢再伦, 徐业新, 黄荆钟, 等. 保留壁层的纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸. 中华结核和呼吸杂志, 1999;
2∶122
2　顾恺时主编. 胸心外科手术学. 北京: 人民卫生出版社, 1991∶335～ 336
3　陈肖嘉, 辛育龄, 左东岭, 等. 结核性脓胸伴支气管胸膜瘘的外科治疗. 中华胸心血管外科杂志, 1999; 6∶
347.