2009年5月～2011年4月,笔者采用锁骨钩钢板加韧带修补、功能重建治疗34例Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位,并对所有患者进行了随访,结果报告如下。

1 材料与方法

1.1病例资料

1.1.1诊断标准：所有患者均行肩锁关节X线片检查：双侧肩锁关节前后位片、腋位片、必要时行应力X线片,按照Rockwood等分型［1］,X线表现：Ⅰ型正常；Ⅱ型关节轻度增宽和半脱位；Ⅲ型有肩锁关节半脱位或脱位,喙锁间隙比对侧增大25%~100%；Ⅳ型腋位X线片可见锁骨后移；Ⅴ型喙锁间隙增大100%～300%；Ⅵ型锁骨远端位于肩峰下或喙突下,喙锁间隙减小或逆转。

1.1.2一般资料：所选患者均为Ⅲ～Ⅴ型。本组34例,男25例,女9例；年龄32～55岁,平均38岁；左侧19例,右侧15例。Ⅲ型11例；Ⅳ型21例；Ⅴ型2例。伤后到手术时间3～7 d。

1.2治疗方法：患者取平卧位,肩下垫高自锁骨外1/3向前弧向肩峰切口,长4～5 cm,沿锁骨长轴切开筋膜后显露锁骨远端及肩锁关节,清理关节盘,解剖喙肩韧带并与肩峰处切断,7#丝线编制缝合,线尾备用；显露喙锁韧带断端7#丝线编织缝合,待肩锁关节复位后打结；于锁骨远端后1／3处钻2孔,将编织喙肩韧带缝线穿骨孔,复位肩锁关节,行3～5孔锁骨钩钢板内固定；分别将预先缝合喙锁韧带、喙肩韧带的丝线拉紧打结；同时修补缝合关节囊、肩锁韧带；对于严重撕裂伤的斜方肌和三角肌筋膜亦给予缝合。术后颈腕吊带保护3～5 d开始功能锻炼,6个月取除钢板,加强肩关节功能锻炼,12周内避免患肢过度提拉活动。

1.3疗效评价标准：按Karlsson等疗效评价标准［2］。优：无痛,上肢肩部能自由活动,肌力正常,X线检查示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙<5 mm。良：微痛,肌力中等,肩关节活动轻度受限,范围在90～180度,X线片示肩锁关节间隙5～10 mm。差：疼痛明显,夜间加剧,肌力不佳,肩关节活动重度受限,在任何方向皆＜90度,X线片示肩锁关节仍有脱位。

2 结果

随访12～18个月,平均15个月,结果：优26例(76.50%),良7例(20.56%),差1例(2.94%),优良31例(97.06%)。

3 讨论

肩锁关节是由肩峰内端与锁骨肩峰端构成的微动关节,协助肩关节运动,其稳定性与喙锁韧带、肩锁韧带有关。肩锁韧带是对抗向后移位和向后轴向旋转的主要力量,喙锁韧带则是对抗向前、向上旋转和移位的主要力量［3］。Rockwood等发现上肢上举时由于肩胛骨和锁骨的运动同时发生,所以真正的肩锁关节活动只有5°～8°［1］。另外,肩锁关节完全脱位时,仅修补喙锁韧带并不能防止前后不稳定,必须同时修补关节囊、筋膜及肌肉,切除撕裂的关节盘。臂的抬起需要锁骨沿其长轴旋转,如肩锁关节内穿针或钢丝,将防止其旋转［4］。据此可推断,肩锁关节固定即可引起上肢上举功能受限,又可以造成内固定物断裂、移位或肩峰骨折。肩锁关节脱位的内固定方法较多［5-6］,克氏针、张力带钢丝固定容易发生钢针的移位、断裂,存在较多的缺点,现已不提倡使用。锁骨钩钢板固定操作简单,固定可靠,符合生物力学原理,目前使用较为普遍［7］。笔者体会：①肩锁关节脱位治疗的重点应在于喙锁韧带修补及功能重建,无论任何内固定方式,均为临时固定,目的还是韧带功能的恢复,所以韧带的修补及功能重建即是治疗肩锁关节脱位的基本要求,更是决定手术成败的关键。②修补肩锁韧带、关节囊、筋膜及肌肉,切除撕裂的关节盘也很重要。③喙锁韧带修补采用编织缝合更为可靠牢固。④将喙肩韧带移位重建喙锁韧带功能亦很重要,因为喙锁韧带较短,打结在锁骨下进行,拉紧程度较难控制。喙锁韧带功能重建进一步加强了肩锁关节的稳定性,为早期功能锻炼提供了更有力的保障。

4 参考文献

［1］Rockwood Jr CA,Williams G,Young C.Injuries to the acromioclavicular joint.In:Rockwood Jr CA,Green D,Rucholz R,eds.Fractures in adults［J］.Philadelphia:Lippicott-Raven,1996：1341.

［2］Karlsson J,Arnarson H,Sigurj 6 nsson K,Acromioclavicular dislocations treated by Coracoacromial ligament transfer［J］.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(1):8.

［3］Fukuda K,Craig EV,An KN,etal.Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint［J］.J Bone Joint Surg(Am),1986,68(3):434.

［4］郭世绂.骨科临床解剖学［M］.济南；山东科学技术出版社,2002:467-469.

［5］龚晓峰,姜春岩,王满宜.肩锁关节脱位的诊断与治疗［J］.中华骨科杂志,2005,25（4）：240.

［6］王勤业,罗亚平,汤峰,等.应用缝合锚治疗肩锁关节脱位［J］.实用骨科杂志,2011,17（5）：449.

［7］余国庆,夏仁云,张焰祥,等.锁骨钩钢板治疗Ⅲ型肩锁关节脱位［J］.临床骨科杂志,2005,8（5）：462.